СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, _____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
адрес _____________________________________, паспорт серия ____ номер _________ выдан _______________________________________________________________________ ____________________________________________________________(кем, когда),
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. «О персональных данных» № 152-ФЗ даю согласие на обработку персональных данных.
Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных:
Общество с ограниченной ответственностью «ДЦ «ЛабМед»
Юридический адрес:
357519, Ставропольский край, г.Пятигорск, пр.Калинина 31
Цель обработки персональных данных: оказание медицинских услуг и осуществление иных, связанных с этим мероприятий.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, другая информация.
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача) в порядке, установленном законодательством РФ, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), иные действия.
Общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: внесение персональных данных в электронную базу данных, включение в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС), обмен (прием и передача) моими персональными данными со страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС с использованием машинных носителей или по каналам связи.
Срок, в течение которого действует согласие: настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
Порядок отзыва согласия: отзыв согласия осуществляется путем подачи субъектом персональных данных соответствующего письменного заявления оператору, получившему согласие.
Дата «___» ____________ 20___ г.
Подпись гражданина _____________________ / ________________/
Подпись оператора _______________________ / _______________/
Подпись ребенка, достигшего 15-летнего возраста: __________________/ __________/